Systémy řízení a systémy řízení kvality v českých nemocnicích k 31.10.05

Certifikace versus akreditace

Úvod

Nemocnice v ČR, stejně jako jiné firmy, hledají způsob, jak se dlouhodobě uživit s penězi od zákazníků a plnit přitom účel, pro který jsou založeny a který lze zjednodušeně označit za specifické podílení se na péči o zdraví lidu.

Zavádějí přitom systémy měření a řízení, včetně systémů řízení jakosti, které jim v tom pomáhají nebo které jsou požadovány vlastníky, zákony nebo zákazníky. Zvláštní úlohu přitom mají systémy, které konkrétním nemocnicím pomáhají posilovat pozici na trhu a dosahovat náskoku před konkurencí. Platí přitom teze prof. Součka, že strategie, kterou mají všichni, není strategií.

Nemocnice, jako jedny z nejsložitějších organizací vůbec, se přitom nacházejí převážně ve stavu vysokého vnitřního chaosu, mají tradičně nízkou efektivnost či efektivitu podnikání i řízení a jsou na všech úrovních řízení řízeny manažery, jejichž kompetence k řízení jsou podstatně nižší, než je ve firmách obdobné složitosti přijatelné proto, aby firmy přežily. Přitom oborové prostředí nemocnic v ČR je vysoce turbulentní a neuspořádané, převládá nadbytek výrobních kapacit, zdroje jsou omezené, produkce se opírá o technologie a materiály, které se kontinuálně zdražují a prudce inovují. Oblast zdravotní péče je zároveň vysoce politicky citlivá a náchylná na konzervaci neefektivních provozů a politicky motivované investice do neefektivních kapacit.

Kvalitu produkce lze zvyšovat téměř neomezeně za předpokladu exponenciálního růstu nákladů, ty však nebudou kryty. Zákazník jako spotřebitel má neomezenou potřebu růstu kvality a není přitom bytostně spjat s náklady, služba je hrazena se solidárního systému zdravotního pojištění, a to bez přímého vztahu k objemu produkce, k nákladům a kvalitě.

Systémy řízení, akreditace a certifikace kvality

Systémy strategického řízení nemocnic se převážně volně opírají o koncepty, vyučované ve školách, vzdělávajících české zdravotnické manažery. Jsou to, vedle konceptu Balanced ScoreCard, přístupy prof. Součka, prof. Jiráska, koncept BIBS a obecně procesní a holistické (celostní) řízení. Na tyto koncepty pak mohou (resp. mají) být navázány v nemocnicích vhodné systémy řízení kvality, platné pro celou organizaci, tak jako v běžných firmách.

Z hlediska specifických nároků na zdravotnické služby se, analogicky např. k letectví, automobilovému průmyslu či potravinářství, rozvíjejí specifické normy jakosti ve zdravotnických zařízeních.

Z pohledu funkční způsobilosti jednotlivých provozů nemocnice se pak aplikují různé normy na řízení kvality v těchto provozech (lékárna, laboratoře, sterilizace, kuchyně, informatika, transfuzní služba, vzdělávání).

Související procesy obvykle nazýváme autorizace, validace, akreditace, certifikace, a to v závislosti na systému norem a tradici. V zásadě se jedná o systém vzájemně se uznávajících organizací, mezi nimiž nalézáme ty, které normy tvoří (ISO, JCIA), které prověřují, zda jsou požadavky norem naplňovány (auditoři, komisaři, certifikační a akreditační organizace), ty, které se podle nich chovají (nemocnice) a ty, které požadují, aby normy byly používány (stát, plátce, zákazník).

Principy systémů řízení jakosti jsou dobře popsány a v zásadě se každý systém nachází někde mezi ISO – TQM – EFQM, tj. mezi řízením jakosti, úplných řízením jakosti a modely excelence. Každý, kdo certifikuje nebo akredituje kvalitu tedy touží po excelenci, ale v případě nemocnic zároveň jen obtížně splňuje podmínku systematického řízení jakosti – jedná se tedy především o jakost navenek, jako součást PR či marketingu. Cílem klíčových článků „výroby“ nemocnice, lékařů, je poskytovat tu nejšpičkovější službu a zároveň na ni požadovat maximální zdroje. Kvalita přitom není svázána s prodejem a omezeností zdrojů. Pacient jako zákazník tento přístup podporuje. Proto lékaři směřují k modelům jakosti založeným na EFQM a modely založené na prostém řízení jakosti celé firmy (které snad již ani neexistují) považují za krok zpět.

Všechny normy postupně přitom směřují k uplatnění procesního přístupu k řízení, k celostnímu pojetí řízení, k orientaci na vnějšího i vnitřního zákazníka, řízení změn, znalostnímu managementu popř. synergickému managementu, teorii omezení apod. v souladu s aktuálními trendy v řízení organizací. Posiluje se v nich odpovědnost k životnímu prostředí a ochrana práv jedince.

Normy ISO 9000 jsou (zvláště po revizi v roce 2000) zaměřeny na kvalitu řízení organizací, spíše než na kvalitu produkce (dají se tedy nazvat jako „správná řídící praxe“). Systémy managementu jakosti a jejich certifikace tak mohou  pomoci organizacím (i nemocnicím) vycházet s limitovanými zdroji tím, že odhalí zbytečné duplicity, nekompetence, absenci potřebných činností a pomohou racionálnějšímu chování organizace i lidských zdrojů – personálu.

Akreditační standardy JCIA či SAK (stejně jako ISQua) jsou pak zaměřeny specificky na kvalitu samotné zdravotní péče a veškeré procesy v organizaci zkoumají z pohledu dopadu na zdravotní péči. Akreditace je tedy jakousi zárukou schopnosti kvalitně léčit.

Úspěšně lze dosahovat excelentní zdravotní péče i u organizace, ve které je vysoká míra plýtvání a extrémní náklady. Stačí zajistit zdroje. Je-li to požadováno, může se jednat o úspěšnou strategii, příkladem je Ústřední vojenská nemocnice.

Zároveň je možno zajistit certifikaci systému řízení nemocnice, která např. vůbec neléčí – jsou–li splněny požadavky standardu, podle kterého se certifikuje, takový příklad ale neznám. 

Dá se říci, že certifikace systémů managementu jakosti dle ISO 9000  i akreditace zdravotní péče se vhodně  doplňují, a to proto, že konečným výsledkem má být racionálně fungující organizace zaručující vysokou kvalitu zdravotní péče. Není pravděpodobně možné  (z kapacitních důvodů a náročných potřeb zdrojů personálu) zajistit certifikaci i akreditaci zároveň, takže je nutno zvolit následnost činností pro dosažení v předchozí větě uvedeného konečného výsledku.

Zatímco ISO přes mapování procesů, racionalizaci organizace a efektivní využívání zdrojů se postupně stálým zlepšováním a orientací na zákazníka nakonec samovolně a nutně obrátí ke kvalitě zdravotní péče jako třešince na dortu, akreditace, aby stejného výsledku dosáhla, bude se muset i po (a zřejmě až po) uplatnění standardů léčebné péče zajímat o efektivitu souvisejících činností, protože jinak na vysoký standard péče nebude mít dostatek zdrojů.

Zdá se tedy správnějším a hospodárnějším postup, kterým se nejprve nastaví správná funkce nemocnice jako kterékoliv jiné organizace (implementace ISO 9000), a již v jeho průběhu nebo v určité etapě se procesy zlepšování dle ISO nebo implementací a akreditací standardů zdravotní péče dosáhne i na vysokou úroveň péče. Obrácený postup prodlouží dobu méně efektivního využívání zdrojů a tedy jejich vyšší spotřebu pro dosažení stejného výsledku.

Přitom zároveň hrozí, že se vyčerpají jak lidské, tak ostatní zdroje a postup zlepšování se začne zpomalovat,  případně stagnovat. Je snazší systémy implementovat, než je udržet plně a trvale funkční.

Ministerstvo zdravotnictví již mnoho let připravuje Národní akreditační systém zdravotnických zařízení podle principů a standardů Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví. (ISQua). V rámci svých aktivit založilo Centrum pro kvalitu ve zdravotnictví při Státním zdravotním ústavu. Snaží se pokrýt všechny významné mezinárodní normy kvality, používané ve zdravotnických zařízeních,

1. Model mezinárodních principů tvorby národních akreditačních standardů akreditační agendy ALPHA, která je součástí Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua)
2. Model akreditačních standardů mezinárodní sekce (JCIA) Spojené akreditační komise (JCAHO) USA
3. Modely excelence světových cen za jakost

- Cena M. Baldrige (USA)

- Evropská cena za jakost EFQM (Evropa)

4. Modely systémů managementu jakosti Mezinárodní organizace pro normalizaci (ISO)

Zjednodušenou českou variantu akreditací podle 2. jsou standardy Spojené akreditační komise ČR (SAK ČR).

V české literatuře je k dispozici řada porovnání v ČR prověřených modelů, tj. akreditací dle 2. (JCIA a SAK) a certifikaci a akreditací dle 4. (ISO). Autoři (např. Bourek, Suchý, Madar, Staněk, Marx, Gladkij) však, podle mého názoru, neposkytují úplný a objektivní návod manažerovi, který se právě teď rozhoduje, jak dál ve své nemocnici, jak si vybrat poradce a jaký je pro jeho nemocnici vhodný systém. Jediný ze zmíněných autorů je skutečně výkonným manažerem nemocnice a je charakteristické, že právě ten je propagátorem norem ISO, protože mu pomáhají nemocnici řídit a jsou známkou kvality v evropském i světovém měřítku. Ostatní autoři se zajímají primárně o zdravotní péči, produkovanou zdravotnickými zařízeními. Všichni jsou navíc lékaři. Příznivci akreditací kritizují ISO a opomíjejí přitom vývoj jak norem ISO po roce 2000 (specificky pro oblast zdravotnictví, zapracování prvků TQM, EFQM do ISO 9001:2000 a ISO 9004:2001 či ISO/IWA 1:2001 apod.), tak jejich aplikací ve zdravotnictví ve světě. Příznivcům obecných norem ISO se zase ještě nepodařilo prosadit modely založené na EFQM do české nemocniční praxe a propagovat dostatečně potenciál ISO norem v oblasti zlepšování hospodaření nemocnic.

Masarykova nemocnice má certifikován systém řízení celé nemocnice podle EN ISO 9001:2000 od roku 2002, všechny procesy a části firmy, s aplikací ISO/IWA 1:2001. V poslední etapě je příprava akreditací všech laboratoří podle navazující normy pro zdravotnické laboratoře ČSN EN ISO 15189:2003 (2004), byla připravena certifikace podle normy AQAP, rozšiřující požadavky ISO 9001:2000 pro dodavatele armád NATO, připravuje certifikaci podle navazující normy ČSN ISO/UIEC 17799:2005 pro řízení bezpečnosti informací a implementaci dalších navazujících norem pro systémy řízení jakosti, např. HACCP (metoda kritických bodů) pro stravovací provoz a sterilizaci.

Přehled vybraných norem, navazujících na ISO 9001:2000, používaných v nemocnicích.

Akreditace k výuce

Akreditace nemocnic jako oprávnění k uskutečňování vzdělávacího programu udělené ministerstvem zdravotnickému zařízení, jiné právnické osobě nebo fyzické osobě je definováno ve dvou zákonech.

• Zákon 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v §13 a následujících upravuje pro subjekt, který chce poskytovat specializační vzdělávání nebo doplňující odbornou praxi 83 specializačních oborů, ve kterých se lze akreditovat.
• Zákon 96/2004 Sb. (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) v §45 a následujících hovoří o získávání oprávnění k uskutečňování vzdělávacího programu nebo jeho části pro obory, uspořádané do 18 skupin, pro certifikované kurzy a akreditované kvalifikační kurzy.  

Masarykova nemocnice se připravuje k akreditaci širokého spektra lůžkových a ambulantních oborů pro specializační vzdělávání, odborné praxe, certifikované a akreditované kurzy podle této nové legislativy.

Kvalita jako nástroj redukce počtu nemocnic (akutních lůžek)

V situaci rostoucího schodku systému veřejného zdravotního pojištění, kdy např.:

• trvá extrémně nízká spoluúčast občanů na úhradě za zdravotní péči
• není vůle zvýšit spoluúčast a je snaha ještě zvýšit dostupnost veškeré i špičkové (nákladné) péče
• je snaha prohlubovat státní zásahy do zdravotnictví, např. administrativním navyšováním platů
• u desítek procent pacientů převažují sociální aspekty hospitalizace nad zdravotními
• několik existujících zdravotních pojišťoven si nemá čím konkurovat

je pojem kvalita používán pro také popis procesu, kdy uměle vytvořené povinné parametry nemocnic pro jednotlivé obory péče, specializace či metody jsou použity pro redukci úhrady zdravotní péče vůči nemocnici a omezení počtu akutních lůžek. Certifikátem kvality je pak zřejmě smlouva se zdravotní pojišťovnou.

MZ & MM, v.1.1, 30.10.05