DRG - stručně

 

1.     Úvod

 

DRG se řadí k tzv. casemixovým systémům.

 

Casemixové systémy jsou systémy, třídící nemocné podle vybraných charakteristik do skupin.

 

DRG systémy jsou casemixové systémy, zaměřené na nemocné na akutních lůžkách nemocnic. Jiné casemixové systémy se používají např. pro ambulantní péči, nemocniční neakutní péči (zejména rehabilitační, psychiatrickou).

 

2.     Historie

 

Ačkoliv novodobá historie casemixových klasifikačních systémů začíná v šedesátých letech tohoto století na universitě Yale, klasifikovat směs případů podle nemoci za účelem analýzy nákladů a přínosů léčby navrhla Florence Nightigale v již roce 1852.

 

První praktické pokusy učinil počátkem dvacátého století (1914) Dr. Eugene Codman.z Massachusetts General Hospital a Harvard Medical School.

 

V roce 1965 použil prof. Martin Feldstein casemix při vysvětlování rozdílů v nemocničních nákladech.

 

Teprve pokrok v technice a prudký růst nákladů na zdravotní péči po zavedení systému Medicare v roce 1965 umožnil, ale i si vyžádal rozvoj casemixových systémů. V různých částech Spojených států existovaly velmi vysoké rozdíly v nákladech jednotlivých nemocnic a důvod těchto rozdílů nebyl znám. Na Yale University začali v roce 1967 hledat způsob, jak měřit a vyhodnocovat výstupy zdravotnického sektoru, jak měřit produkci nemocnic. Výsledkem tohoto vývoje se stal casemixový klasifikační systém DRG (diagnosis related groups, skupiny pacientů o příbuzné diagnóze)

 

Lékaři chtěli vědět, „jak začít s procesem měření a vyhodnocování, kterým by se zlepšily  procesy a současně i účinnost a efektivnost využívání prostředků“ (R.B.Fetter).

 

První vážné pokusy o klasifikaci pacientů byly v roce 1969. Panel lékařů popsal procesy léčebné péče z hlediska jejich významných elementů. Vznikly tisíce typů pacientů. Bylo potřeba objevit strukturu, která by umožnila měřit a vyhodnocovat aktivity, probíhající v nemocnici. Stanovit „obvyklé“ případy a pomocí statistických metod oddělit a prozkoumat případy, které se „odchylují“, pochopit příčinu odchylek.

           

Původně bylo DRG vyvinuto jako nástroj pro řízení chodu nemocnic, teprve později se hledala možnost jeho využití na kontrolu a úhradu nákladů.

 

V letech 1974 – 1975 Správa sociálního zabezpečení zkoumala metody k omezení nákladů na léčebnou péči a přitom financovala výzkum v Yale.

Bylo třeba zajistit, aby produkované služby neměly nižší kvalitu, než jaká by byla přijatelná, kdyby byly k dispozici informace (pacientům).

 

Vznikl systém se 4 úrovněmi:

1.      Orgánové systémy (MDC)

2.      Chirurgické (surgical) x léčebné (medical) postupy

3.      Hierarchie postupů, hierarchie medicínských problémů

4.      Další ukazatele, rozlišující jednotlivé procesy zdravotní péče

 

Vedlejší diagnózy byly rozděleny do tříd, jež v interakci se základní nemocí nebo procedurou ovlivňují spotřebu zdrojů.

 

1980 – 1981 vznikl první grouper pro Medicare. V roce 1983 zahájila Francie projekt DRG jako první v Evropě.

 

3.     Vývoj v Evropě

Evropská unie

 

80. léta – období experimentů (zahájila 1983 Francie)

90. léta - realizace

 

Belgie

1994 - AP-DRG integrovány do systému financování

 

Francie

1996 - reforma zdravotnictví, povinné nahlašování údajů o DRG u všech nemocnic

1997 - rozpočty na akutní lůžkovou péči částečně na základě DRG (GHM)

 

Portugalsko

1990 - první aplikace casemixu pro rozpočtové účely v Evropě

 

Irsko

1993 - aplikace na základě portugalských zkušeností

 

Itálie

1995 – lokální zdravotnické jednotky, financování přeshraničních aktivit

 

Španělsko

1997-1998 - v různých regionech se začíná používat HCFA a AP-DRG pro rozpočtovou adjustaci.

 

Skandinávské země

Nordic DRG grouper, kompatibilní s HCFA, MKN-10 a skandinávské kódy výkonů

Nejdále Norsko, Švédsko, Finsko, experimentují Dánsko a Island.

 

Německo

1993 – úhrada na základě DRG, vycházejícího z australského AR-DRG

 

Rakousko

1997 – LDF – systém případových skupin, podobný DRG

 

Velká Británie

Wales

1995 - zahájení projektu grouperu AP-DRG s MKN-10 a OPCS 4.2 (Wales)

1996 - waleský grouper

 

Anglie

1997 – HRG (obdoba DRG) v. 3 – 571 skupin

 

Nizozemí

1994 – zahájení projektu Produktová klasifikace pro specializovanou lékařskou nemocniční péči. Epizody péče lůžkové i ambulantní, systém DBC, i pravidelná ambulantní péče chroniků.

 

Švýcarsko

AP-DRG

 

Dále např. Bulharsko, Maďarsko, Polsko, Rusko.

 

4.     Popis systému

 

Podstatnou částí systému DRG je specielní program, tzv. grouper. Když se grouperu pošlou údaje o hospitalizaci, zatřídí tuto hospitalizaci do jedné konkrétní skupiny DRG. Většina grouperů pochází z USA. Grouper AP DRG, jehož různé verze používáme v ČR od roku 1997, potřebuje znát hlavní propouštěcí diagnózu, vedlejší diagnózy, u novorozenců porodní váhu, pohlaví a věk pacienta, délku hospitalizace, důvod propuštění (např. úmrtí). Ze sazebníku výkonů ho zajímají je některé (cca 200) tzv. kritické výkony, hlavně operační. Řada výkonů, tzv. DRG – markerů byla do sazebníku výkonů přidána pro účely DRG.

 

Systémů DRG je mnoho, některé země jich používají i několik zároveň pro různé účely.

 

První podmínkou pro zavedení DRG je existence elektronického popisu hospitalizace, jeho součástí jsou standardizované kódy diagnóz a kódy procedur (výkonů). V tom se mezi sebou jednotlivé země značně liší. V ČR používáme MKN 10 pro popis diagnóz a tzv. Sazebník zdravotních výkonů pro popis výkonů. Sazebník zdravotních výkonů byl vyvinut pro potřebu tzv. výkonového úhradového systému a ne pro potřebu jednoznačného popisu klinických výkonů. Není proto jednoduše převoditelný na některý z dostupných mezinárodních systémů klasifikace procedur. Jsme jednou z prvních zemí, která poměrně nedávno přešla z MKN 9 na MKN 10. Máme to sice za sebou, ale provedli jsme to nekvalitně. Naprostá většina lékařů nezná dobře pravidla, podle kterých se přiřazují kódy diagnóz hospitalizovaných pacientů.

 

Důvodem pro zavedení DRG je potřeba rozčlenit hlavní činnost (produkt) nemocnice do rozumného množství škatulek, aby se mohla produkce nemocnice nějak rozumně měřit a porovnávat s jinými. Za rozumné se považuje několik set a cca 1500 škatulek, tolik škatulek již dokáže poměrně podrobně rozlišit různé typy hospitalizací. Kdyby jich bylo více, těžko bychom se v nich vyznali. Každá DRG skina navíc spadá do některé nadřazené tzv. hlavní diagnostické skupině (MDC), kterých bývá cca 25 – z hlavní diagnózy většinou lékař bez většího přemýšlení dokáže odhadnout, do které MDC pacient spadne.

 

Pro každou škatulku (DRG skupinu) by mělo být charakteristické, že hospitalizace, které do ní zařadíme, jsou si z medicínského hlediska blízké, dovedeme si tedy představit, s jakou nemocí či operací spadne pacient právě do této škatulky (slepé střevo, transplantace plic, nekomplikovaný porod …). Druhým charakteristickým znakem hospitalizací z jedné škatulky je, že by měli být pro nemocnici přibližně stejně nákladné. Navíc by měly být stejně dlouhé. Kupodivu většinu hospitalizací v nemocnicích lze uspokojivě zaškatulkovat při dodržení uvedených podmínek.

 

Od některých systémů DRG lze očekávat i např. podobnou úmrtnost ve škatulce nebo podobnou složitost (severity) případu z hlediska požadavků na erudici lékařů.

 

Aby celý systém mohl fungovat, musíme mít tedy k dispozici grouper, který rozumí MKN 10 a Sazebníku výkonů, zná specifika zdravotnictví. Musíme mít dobrá vstupní data. Kvalitní grouper pacienty strká do těch škatulek, do kterých patří a my jsme schopni si ověřit, proč a jak to dělá. Když se objeví nová léčebná metoda, nový kód výkonu, nový lék musí se s tím gouper vypořádat. Když se ceny něčeho dramaticky změní, může se stát, že je náhle podstatné, zda byl použit nějaký lék nebo materiál, který dřív neměl na náklady velký vliv a musí se přidat škatulka.

Udržovat grouper v souladu s vývojem medicíny, ekonomiky, kódovacích systémů, legislativy není snadné ani levné.

 

Existují hospitalizace, kteří se vymykají možnostem grouperu. Grouper je někam zařadí, ale nedává to smysl. V době začátků DRG takových případů bylo mnoho, celé oblasti medicíny byly mimo systém DRG, např. dětské lékařství, neonatologie. Dnešní systémy DRG umí často zařadit všechno až na výjimky. Např. pacienti, kteří jdou do nemocnice s určitou nemocí a když už tam jsou, tak se nechají přeložit na jiné oddělení a vyléčit ještě jinou nemoc. Nebo pacienti na ošetřovatelských lůžkách – tedy mimo akutní péči. Mimořádně nákladní a komplikovaní pacienti, zejména v oblasti resuscitační péče (ARO) mívají systémem DRG špatně popsatelné vlastnosti. Systém DRG selhává také tehdy, když nemocnice poskytuje neúplnou péči. To proto, že pacienti v jedné škatulce mají celorepublikově určité průměrné náklady a pokud nemocnice část péče v rámci léčby, která je obvykle řešena jednou hospitalizací a službami jediné nemocnice, nechá udělat jinde (nemá např. CT, NMR), vypadá to pak, jako že léčí levněji. Je jasné, že pokud by nemocnice s neúplnou péčí (týká se např. i zbytečných překladů) chybějící péči nakupovala, mohlo by to fungovat.

 

Každá DRG skupina musí mít nastaveny určité hodnoty, aby se systém dal dobře používat.

Především cenu (náklady na léčbu), dále průměrnou délku hospitalizace ve skupině (tzv. ALOS), dolní a horní mez délky hospitalizace (LTP – low trimpoint, HTP – high trimpoint). Katalog s uvedenými hodnotami se nazývá číselník relativních vah, protože cena se zpravidla uvádí relativním číslem proti průměrným nákladům na jednu hospitalizaci v souboru všech hospitalizaci. Např. si můžeme představit všechny hospitalizace v ČR za rok, něco stály, a jedna třeba průměrně 17 000 Kč. Potom DRG skupina, jejíž průměrné náklady jsou také 17 000 Kč, pak tato skupina má index 1, skupina s náklady 34 000 Kč má index 2 apod. Tento index se nazývá relativní váha - CMI – casemix index. Každá hospitalizace má tedy svoje CMI, když v nemocnici za nějaké období všechna CMI sečteme, získáme celkové CMI nemocnice, obdobné můžeme spočítat průměrné CMI nemocnice – říkáme tomu někdy průměrná složitost případu a zjistíme tím, jak průměrně nákladné pacienty nemocnice léčí. Mělo by se to pohybovat tak mezi 0,8 – 1,8. Ceně za průměrnou hospitalizaci (za jednotku relativní váhy) se říká základní sazba a měla by být známa na začátku hospitalizace – v ČR se dosud určovala dávno po skončení období, ve kterém jsme potřebovali vědět, kolik za hospitalizaci dostaneme peněz.

 

K čemu jsou nám ALOS, LTP a HTP ? Tato čísla mohou být např. celostátními průměrnými hodnotami. Mohou být také korigována politickými rozhodnutími. Zjistíme-li např., že karpální tunely jsou spojeny s průměrně 2 – 6tidenní hospitalizací a budeme – li chtít směřovat k jednodenním hospitalizacím, nastavíme dolní mez na 1. V okamžiku, kdy použijeme DRG k financování lůžkové péče, jsou pro nás ALOS, LTP a HTP mimořádně významné. Pacient spadající do určité DRG skupiny, jehož hospitalizace se protáhne nad horní mez přinese samozřejmě vyšší náklady. Zavádí se proto zpravidla tzv. přepočtené CMI, kdy za každý den nad horní mez se něco přidá. Pokud naopak je hospitalizace kratší než dolní mez, úhrada se výrazně krátí. Hospitalizace uvnitř mezí nazýváme inliers, vně mezí outliers.     

 

5.     Vývoj DRG v ČR

 

Pro své experimenty si v roce 1997 vybrala VZP systém AP – DRG verze 12 společnosti 3M (AP = all patient). Sérií experimentů, z nichž poslední skončil v červnu tohoto roku, procházely v různých etapách desítky nemocnic – někdy 4 jindy třeba 60. Ze zástupců plátců a poskytovatelů péče byla na půdě VZP založena tzv. Rada DRG, která měla zastřešovat vývoj systému. MZ ČR v ní mělo roli pozorovatele, protože dávalo od DRG ruce pryč. Právě pasivní, místy až destruktivní role MZ ČR v celém procesu je podle mne hlavní příčinou vyplýtvání obrovského množství energie řady nemocnic i firem bez zásadního efektu. Mnoho úsilí osvojení si systému DRG věnovala i většina zdravotních pojišťoven, jen některé občas nalezly odvahu použít jej k financování zdravotní péče.

 

Vedlejším jevem zavádění DRG je kultivace používání MKN 10, do něhož DRG vnáší některá specifika proti definicím WHO. Přípravě učebnice kódování diagnóz a stanovení pravidel na národní úrovni se soustavně věnuje MUDr. M. Kobsa z Nového Jičína.

 

Za zásadní lze považovat projekt PMS 2000 (www.pmshc.cz), do jehož dlouhé a pohnuté historie již spadá i krátké období zájmu ze strany MZ ČR. V rámci PMS 2000 vznikl i tzv. systém DRG alfa (151 vybraných DRG skupin, které jsou již natolik v pořádku, že je lze zavést do praxe), definice nových DRG skupin, návrhy korekcí grouperu atd. Nemocnice sdružené v PMS 2000 disponují unikátní datovou základnou, využitelnou i pro nastavování systémů DRG.

 

Také společnost Tým DG plus se silně podílí na šíření systému DRG v ČR.

 

Nejmladší kapitolou v historii českého DRG jsou loňské a letošní aktivity MZ ČR. O nich většina odborné veřejnosti neví téměř nic a i ti, kdo se na nich přímo podílejí často vypovídají, že netuší, co se vlastně děje. Stále ubývá těch, kteří věří slibům či vizím MZ ČR o různých dnech D, kdy TO začne a konečně se vydáme správným směrem. Vždy, když po nějaké přednášce o těchto aktivitách projevuji nadšení, byť umírněné, připadám si, že jsem se ve společnosti znemožnil. Navzdory okolnostem se DRG stalo natolik významným tématem, že se vytratily obvyklé diskuze na téma, jestli vůbec nějaké DRG potřebujeme, když ho v USA opouštějí a každá akce, věnovaná DRG má zajištěnu hojnou účast těch, kdo doufají, že se dozvědí něco opravdu nového, zpravidla marně.

 

Zpracoval: Martin Zeman, 31.7.2002